OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
Wołów, dnia 29 kwietnia 2005r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ADAM, JAN NOWAK,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) 28 MARCA 1957 R. w WOŁOWIE
PRZEDSIEBIORSTWO GOSPODARKI KOMUNALNEJ W WOŁOWIE SPÓŁKA Z O.O. - 56-100 WOŁÓW, UL. POZNAŃSKA 1 - PREZES ZARZĄDU SPÓŁKI
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 18 700,-
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: 1.850 USD
- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę : nie dotyczy
II.
1. Dom o powierzchni: nie dotyczy m2, o wartości: nie dotyczy
tytuł prawny: nie dotyczy
2. Mieszkanie o powierzchni: 55,5m2, o wartości: 143.000,-
tytuł prawny: wspólność majątkowa z żoną
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy powierzchnia: nie dotyczy
o wartości: nie dotyczy
rodzaj zabudowy: nie dotyczy
tytuł prawny: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
nie dotyczy
4. Inne nieruchomości: mieszkanie
powierzchnia: 48,29m2 , o wartości: 60.000,-
tytuł prawny: wspólność majątkowa z żoną
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta
udziałów: nie dotyczy
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych
- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu
- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy
1. Prowadzę działalność gospodarczą
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy
- osobiście nie dotyczy
- wspólnie z innymi osobami nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
nie dotyczy
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem
takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy
- osobiście nie dotyczy
- wspólnie z innymi osobami nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): Przedsiebiorstwo Gospodarki Komunalnej w Wołowie Spółka z o.o. 56-100 Wołów, ul. Poznańska 1
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): 01 maja 2000 r.
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 79.786,36 -
2. W spółdzielniach: nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: nie dotyczy
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych
(w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
1. Samochód osobowy Renault - Clio, 1998r.
2. Samochód osobowy Volkswagen - Polo, 1998r.
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone
(wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): kredyt w wysokości 143.000,- na zakup mieszkania /dotyczy części A, punkt II.2./ spłata w ratach.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
WOŁÓW, 29. 04. 2005r. Nieczytelny
(miejscowość, data) (podpis)
__________________________
1. Niewłaściwe skreślić.
2. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
