OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
kierownika jednostki organizacyjnej gminy Wołów, dnia 23.04.2003r.
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisana, Teresa Maślanka, z domu Osińska,
urodzona 23 lutego 1956r. w Wołowie
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1,
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............
.............................................................
.............................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............
.............................................................
.............................................................
- papiery wartościowe: ........................................
.............................................................
.................. na kwotę: ................................
II.
1. Dom o powierzchni: .......... m2, o wartości: .............
tytuł prawny: .............................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ..... m2, o wartości: ...........
tytuł prawny: .............................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......
o wartości: ...............................................
rodzaj zabudowy: ..........................................
tytuł prawny: .............................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
dochód w wysokości: .......................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: .............................................
...........................................................
o wartości: ...............................................
...........................................................
tytuł prawny: .............................................
...........................................................
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych
osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą
takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w
spółce: ..................................................
..........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ...............................................
..........................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy
podać liczbę i emitenta udziałów: ........................
..........................................................
..........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ...............................................
..........................................................
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych
osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą
takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..
...........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ................................................
...........................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać
liczbę i emitenta akcji: ..................................
...........................................................
...........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ................................................
...........................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną
i przedmiot działalności): ................................
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
i dochód w wysokości: .....................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem
przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy
podać formę prawną i przedmiot działalności): .............
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ..............................................
...........................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...............
...............................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................
...............................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................
...............................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ..................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z każdego tytułu: .............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i
rok produkcji): ...............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ...................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............
...............................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II
części A (adres):
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
........................... ........................
(miejscowość, data) (podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
.............., dnia ........... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z
prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym
przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić
przynależność poszczególnych składników majątkowych,
dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności
pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w
części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ......................................,
(imiona i nazwisko
oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .............................. w ..................
...............................................................
...............................................................
..............................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997
r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez
osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z
1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.
984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z
2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr
153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej
ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............
.............................................................
.............................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............
.............................................................
.............................................................
- papiery wartościowe: ........................................
.............................................................
.................. na kwotę: ................................
II.
1. Dom o powierzchni: ......... m2, o wartości: ..............
tytuł prawny: .............................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: .........
tytuł prawny: .............................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......
o wartości: ...............................................
rodzaj zabudowy: ..........................................
tytuł prawny: .............................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
dochód w wysokości: .......................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: .............................................
...........................................................
o wartości: ...............................................
...........................................................
tytuł prawny: .............................................
...........................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i
emitenta udziałów:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
...............................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i
emitenta akcji:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę
prawną i przedmiot działalności): .........................
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
i dochód w wysokości: .....................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem
przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy
podać formę prawną i przedmiot działalności): .............
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ..............................................
...........................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
.........................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
.........................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ...............................................
2. W spółdzielniach:
...........................................................
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
.........................................................
.........................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...........
.........................................................
.........................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: .................................................
............................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
...........................................................
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
.........................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
.........................................................
.........................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: .................................................
............................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z każdego tytułu: .............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i
rok produkcji): ...............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ...................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
........................... ........................
(miejscowość, data) (podpis)
_____________
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie
produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
