OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
Gródek, dnia 21.04.06r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), Adam Aleksander Góra,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) 27.03.56 w Brzegu Dolnym
Gródek 27 Rolnik
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ........ - ........,
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........ - ........,
- papiery wartościowe: ........ - ........, na kwotę: ........ - ........,
II.
1. Dom o powierzchni: 80m2, o wartości: ................,
tytuł prawny: własność odrębna 139700
2. Mieszkanie o powierzchni: ........ - ........, o wartości: ........ - ........,
tytuł prawny: ........ - ........,
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ogólno użytkowe, powierzchnia: 15 ha
o wartości: 30 tyś zł,
rodzaj zabudowy: ........ - ........,
tytuł prawny: własność 11 ha, 4 ha współwłasność
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 20 tyś,
4. Inne nieruchomości:NIE DOTYCZY
powierzchnia: ........ - ........, wartości: ........ - ........,
tytuł prawny: ........ - ........,
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta
udziałów: NIE DOTYCZY
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ........ - ........,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........ - ........,
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta
udziałów: ........ - ........,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........ - ........,
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych
- należy podać liczbę i emitenta akcji: NIE DOTYCZY
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ........ - ........,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........ - ........,
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych
- należy podać liczbę i emitenta akcji: ........ - ........,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........ - ........,
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu
- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: NIE,
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): NIE,
- osobiście ........ - ........,
- wspólnie z innymi osobami ........ - ........,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
........ - ........,
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem
takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ........ - ........,
- osobiście ........ - ........,
- wspólnie z innymi osobami ........ - ........,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........ - ........,
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): NIE DOTYCZY,
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........ - ........,
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........ - ........,
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ........ - ........,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........ - ........,
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
Dieta radnego - 9893,81
Umowa zlecenie - 545,37
zwrot kosztów polowania - 57 zł
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych
(w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
Opel Astra Klasik 1999
współwł. małżeńska
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone
(wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): NIE DOTYCZY,
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Gródek, 21.04.2006 Góra Adam
(miejscowość, data) (podpis)__________________________
1. Niewłaściwe skreślić.
2. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
