1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

   .......................................................................	                                       Załącznik Nr 5
                                       do Uchwały Rady Miejskiej w  Wołowie       
                                       Nr XL/267/05 z dnia 23 listopada 2005r.	
DL-1                                       DEKLARACJA  NA  PODATEK  LEŚNY

                                                          na	2. Rok
     ................................ 	
Podstawa prawna:  Ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200 poz  1682)
Składający:             Formularz przeznaczony dla osób  prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współ właścicielami lub współ posiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej..
Termin składania:  Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na 
                               zmianę, powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego.
Miejsce składania: Burmistrz Miasta i Gminy Wołów właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Burmistrz Miasta i  Gminy  w  Wołowie 
   Adres  56-100 Wołów  ul. Rynek-Ratusz    	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
     * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną                ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna                         2. osoba prawna          3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
      4. spółka nie mająca osobowości prawnej                    5. jednostka organizacyjna Lasów Państwowych  / AWR  SP      	
	5. Rodzaj własności ( zaznaczyć właściwą kratkę)                                 1. właściciel                        2. współwłaściciel
      3. posiadacz                        4. samoistny posiadacz                      5. inne rodzaje własności i posiadania	
	6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	7. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki**
	
	8. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	9. Kraj
	10. Województwo	11. Powiat	
	12. Gmina
	13. Ulica	14. Nr domu/Nr lokalu	
	15. Miejscowość
	16. Kod pocztowy	17. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
        1. deklaracja roczna            2. powstanie obowiązku  podatkowego               3. korekta deklaracji rocznej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA	
D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH	
	
Wyszczególnienie	Powierzchnia w hektarach fizycznych	Stawka podatku
(0,220 m3 drewna X cena drewna)
w zł, gr	Podatek w zł, gr
(rubr. 2x rubr.3)	
	1	2	3	4	
	1. Lasy ochronne				
	2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów
    przyrody i parków narodowych				
	3. Lasy pozostałe (nie wymienione w/w 1i 2)				
	4. Razem (w.1 - 3)należy zaokrąglić do pełnych 
      dziesiątych  groszy  				
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F.PRZY  KOREKCIE  DEKLARACJI  NALEŻY  PODAĆ  PRZYCZYNĘ  
POWSTANIA  ZMIAN  	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Powyższe  oświadczenie składam  zgodnie ze stanem  faktycznym po uprzednim  zapoznaniu  się z treścią art.233 KK:, „ Kto 
    składając zeznanie  mające  służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy ,zeznaje nieprawdę lub zataja
    prawdę- podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech.” 	
	19. Imię
	20. Nazwisko	
	21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	23. Uwagi organu podatkowego

Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. Nr 110, poz. 968 z 2002 r.) w zakresie zobowiązań: powstałych w przypadkach określonych w art. 8 i 21 § 1 pkt 1 ustawy – Ordynacja podatkowa Dz.U. Nr 137 poz 927 z 1997 r. z późniejszymi zmianami , podstawę wystawienia tytułu wykonawczego stanowi złożona deklaracja lub zeznanie złożone przez podatnika lub płatnika.
	
	25. Data i podpis przyjmującego formularz