Wołów dnia ____________________
______________________________
(imię i nazwisko)

______________________________
(adres zamieszkania)

______________________________

Burmistrz Miasta i Gminy Wołów
Rynek - Ratusz 
56-100 Wołów 

WNIOSEK

o nadanie/zmianę* numeru porządkowego nieruchomości

	Zwracam się z prośbą o nadanie/zmianę* numeru porządkowego dla nieruchomości położonej 
w ____________________________ przy ul _____________________________________________
stanowiącej działkę nr ____________________________, będącej moją własnością/w zarządzie* 
_________________________________________________________________________________
(nazwa instytucji)

____________________________
      (podpis wnioskodawcy/ ów)

*)  niepotrzebne skreślić