.......................................................................				.......................................................................
              / pieczątka wnioskodawcy /						  / miejscowość, data /

Burmistrz Miasta i Gminy Wołów

WNIOSEK

o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów świadczących usługi hotelarskie obiektu nie będącego obiektem hotelarskim

(hotelem, motelem, pensjonatem, kempingiem, domem wycieczkowym, schroniskiem, schroniskiem młodzieżowym, polem biwakowym)

zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o usługach turystycznych (Dz. U. nr133 z 1997r. z późniejszymi zmianami.)

1.	...........................................................................................................................................................................................
     / nazwa przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie objętym wnioskiem, adres, telefon, faks /

2.	...........................................................................................................................................................................................
                                                        / nazwa własna obiektu, adres, telefon, faks /

3.	Oświadczam, że zgłaszany do ewidencji obiekt spełnia wymogi budowlane, sanitarne i
przeciwpożarowe niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich.

4.	Wyrażam /nie wyrażam/* zgodę/y na przetwarzanie udostępnionych i publikowanych danych osobowych /danych o obiekcie/* w całości /w części/* informacji objętych kartą ewidencyjną dla celów promocyjnych i naukowo-badawczych.

5.	Oświadczam, że wszystkie dane we wniosku i załącznikach zostały wpisane prawidłowo zgodnie ze stanem faktycznym na dzień jego sporządzenia. Jednocześnie zobowiązuję się przesłać pisemne informacje o każdej zmianie.

.......................................................................
      / pieczątka imienna,  podpis /	

Załączniki:
•	opis obiektu - zał.nr 1
•	arkusz deklarujący spełnienie wymogów wnioskowanego rodzaju i kategorii obiektu hotelarskiego („x" - potwierdzenie spełnienia wymogu, „-" - brak ) - zał. nr 2 

Uwagi:
/* - niepotrzebne skreślić

Pouczenie:                                           
Za dokument uważa się wypis albo poświadczoną urzędowo lub notarialnie odpis/kopię.
Opłata skarbowa w wysokości 5.00 PLN za wniosek i 0.50 PLN za każdy załącznik.

rok budowy ........................................................................

rok przebudowy, remontu, modernizacji. ...........................

/ wpisuje wnioskodawca /

Załącznik nr 1 - Opis Obiektu	

1.  ........................................................................
     / nazwa własna obiektu /

     ........................................................................
     / adres, telefon, faks /					/ rodzaj lub typ, kategoria - wpisuje organ ewidencyjny /

2. Położenie obiektu:

      powiat: ...........................................................................................  gmina: ................................................................................  
   
      Komunikacja: PKP ........................................................................  odległość: ...........................................................................
				/ nazwa dworca /

      Komunikacja: PKS ........................................................................  odległość: ...........................................................................
				/ miejscowość /

      Kom. Miejska .................................................... . .........................  odległość: ...........................................................................
			               / rodzaj, nr /	          / przystanek /

      Najbliższe atrakcje, obiekty godne zwiedzenia, odległość: .........................................................................................................  

      ......................................................................................................................................................................................................  

      ......................................................................................................................................................................................................  

3. Pokoje i miejsca noclegowe / lub biwakowe /

Wyszczególnienie	pokoje	miejsca noclegowe	miejsca biwakowe	
	ogółem	z łaź. i WC	ogółem	całoroczne	sezonowe (podać czas trwania)	namiotowe	caravaningowe	
 Ogółem	 	 	 	 	(                              )	/stałe/	/ stałe /	
 W tym w apartamentach	 	 	 	 	(                              )	a/ ................  	a/ ................  	
 W tym w pokojach 1 -osobowych	 	 	 	 	(                              )	b/ ................  	b/ ................  	
 W tym w pokojach 2-osobowe	 	 	 	 	(                              )	 	 	
 W tym w pokojach 3-osobowych	 	 	 	 	(                              )	/ sezonowe /	/ sezonowe /	
 W tym w pokojach 4-osobowych	 	 	 	 	(                              )	a/ ................  	a/ ................  	
 W tym w pokojach ponad 4-osob.	 	 	 	 	(                              )	b/ ................  	b/ ................  	
 W tym w domkach turystycznych	 	 	 	 	(                              )	 	 	

a/ - liczba stanowisk, b/ - liczba miejsc noclegowych ogółem

4. Wyposażenie w urządzenia sportowo-rekreacyjne

Rodzaje urządzeń	x  tak    -  nie	Rodzaje urządzeń	x  tak    -  nie	Inne - wpisać jakie	uwagi	
						
 Siłownia	1	 	 Bilard	8	 	 	 	
 Basen kryty	2	 	 Tenis stołowy	9	 	 	 	
 Basen odkryty	3	 	 Wypożycz, sprzętu wodnego	10	 	 	 	
 Boisko siatk./kosz.	4	 	 Wypożycz, sprzętu narciarskiego	11	 	 	 	
 Mini-golf	5	 	 Wypożycz, rowerów (ilość sztuk)	12	 	 	 	
 Sauna	6	 	 Pokój zabaw, plac dla dzieci	13	 	 	 	
 Solarium	7	 	 Kort tenisowy	14	 	 	 	

5. Placówki gastronomiczne

Rodzaje placówek gastronomicznych	Własne /*	Obce /*	
 Restauracje	 	 	
 Bary i kawiarnie	 	 	
 Stołówki	 	 	
 Punkty gastronomiczne	 	 	
 Organizacja dyskotek i dansingów /**	Tak , nie   /**	Tak , nie   /**	

/* - wpisać liczbę     /** - niepotrzebne skreślić  
6. Inne urządzenia i usługi dla gości

Rodzaje urządzeń i usług	Wielkość, rodzaj, liczba miejsc	Informacje dodatkowe	
Parking strzeżony,                                parking, garaże / *	 sam. osobowe /*	% liczby miejsc do liczby j. m. 	/ ....................... / 	 	
	 sam. ciężarowe/autobusy /*	% liczby miejsc do liczby j. m.	/ ....................... / 	 	
 Możliwość park. poj. gości przy obiekcie / * lub w odległości	tak / *  	nie / *    	do ...... m od obiektu	 	
 Sala konferencyjna	 	 	 	 	
 Basen odkryty / kryty *	 	 	 	 	
 Kąpielisko	 	 	 	 	
 Możliwość wypożyczenia samochodu	 	 	 	 	
 Możliwość jazdy konnej	 	 	 	 	
 Akceptacja kart płatniczych (jakich)	 	 	 	 	
 Inne	 	 	 	 	
		
7. Lokalizacja obiektu w okolicznym terenie. / załączyć lub wkleić /

     (plan, mapa, ksero ich fragmentu, szkic sytuacyjny lub inny materiał pozwalający na łatwe zlokalizowanie obiektu, może być 
      elementem folderu, broszury, itp.)

8. Ogólny widok obiektu. / załączyć lub wkleić /

      (zdjęcie, ksero zdjęcia, rysunku, folder ze zdjęciem, broszura reklamowa ze zdjęciem)

Miejscowość / data .....................................................       ............................................................      ...........................................................
      Pieczątka Wnioskodawcy			Pieczątka imienna 
            i podpis Wnioskodawcy

Oplata skarbowa 0,50 PLN

Załącznik nr 2

Tabela spełniania minimalnych wymagań przez obiekt: ..........................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................
/nazwa obiektu - adres/

zakresie wyposażenia dla innych obiektów, w których świadczone są usługi hotelarskie.

 	Wymagania	TAK	NIE	  Kategoria	
  I. Dla wynajmowania miejsc na ustawienie namiotów i przyczep samochodowych:	
1	 Teren obozowiska wyrównany, suchy, ukształtowany w sposób zapewniający odprowadzenie wód  opadowych  i  uprzątnięty  z przedmiotów mogących zagrażać bezpieczeństwu	 	 	 	
2	 Punkt poboru wody do picia1 i potrzeb gospodarczych	 	 	 	
3	 Miejsce wylewania nieczystości płynnych odpowiednio zabezpieczone i oznakowane	 	 	 	
4	 Pojemnik na śmieci i odpady stałe, regularnie opróżniany	 	 	 	
5	 Ustęp utrzymywany w czystości	 	 	 	
  II. Dla wynajmowania miejsc w namiotach, przyczepach mieszkalnych, domkach turystycznych i obiektach prowizorycznych:	
6	 Stanowiska dla namiotów i przyczep mieszkalnych oraz dojścia do stanowisk utwardzone	 	 	 	
7	 Oświetlenie dojść do stanowisk i obiektów higieniczno-sanitarnych	 	 	 	
8	 Półka lub stelaż na rzeczy osobiste	 	 	 	
9	 Oddzielne łóżka lub łóżka polowe dla każdego korzystającego z namiotu, w odległości nie mniejszej niż 30 cm pomiędzy łóżkami	 	 	 	
  III. Dla wynajmowania miejsc i świadczenia usług w budynkach stałych:	
10	 Ogrzewanie - w całym obiekcie w miesiącach X-IV, temperatura min. 18°C	 	 	 	
11	 Instalacja sanitarna: zimna woda przez całą dobę i dostęp do ciepłej wody	 	 	 	
12	 Maksymalna liczba miejsc noclegowych na jeden w. h. s - 15 min.	 	 	 	
13	 Wyposażenie podstawowe węzłów higieniczno-sanitarnych:	 	 	 	
	  a) natrysk lub wanna z zabezpieczeniem antypoślizgowym	 	 	 	
	  b) umywalka z blatem lub półką i wieszakiem na ręcznik	 	 	 	
	  c) WC	 	 	 	
	  d) lustro z górnym lub bocznym oświetleniem	 	 	 	
	  e) uniwersalne gniazdko elektryczne z osłoną	 	 	 	
	  f)  pojemnik na śmieci (niepalny lub trudnopalny)	 	 	 	
	  g) dozownik do płynnego mydła i ręczniki papierowe	 	 	 	
  IV. Dla wynajmowania miejsc noclegowych w pomieszczeniach wspólnych:	
14	 Powierzchnia sal nie mniejsza niż 2,5 m2 - na jedna osobę (przy łóżkach piętrowych 1,5 m2)	 	 	 	
15	 Wyposażenie sal sypialnych:	 	 	 	
	  a) łóżka 1 - osobowe o wymiarach min. 80 x 190cm	 	 	 	
	  b) oddzielenie zamykane szafki dla każdej osoby	 	 	 	
	  c) stół	 	 	 	
	  d) krzesła lub taborety ( 1 na osobę ) lub ławy	 	 	 	
	  e) wieszaki na odzież wierzchnią	 	 	 	
	  f)  lustro	 	 	 	
	  g) oświetlenie ogólne i lampka nocna przy wyjściu z pomieszczenia	 	 	 	
16	Dostęp do w.h.s. jak w dziale III - pkt 12 i 13	 	 	 	
  V. Dla wynajmowania samodzielnych pokoi:	
17	 	  pokoje 1 -osobowe - min. 6m2 	 	 	 	
	Powierzchnia mieszkalna w m2	  pokoje 2-osobowe - min. 6m2	 	 	 	
	 	  pokoje większe niż 2-osobowe -dodatkowo 2m2 na każdą następną osobę *3	 	 	 	
18	ZESTAW WYPOSAŻENIA MEBLOWEGO:	 	 	 	
 	  a) łóżko 1 -osobowe o wymiarach min. 80x190cm 	 	 	 	
 	  b) łóżko 2-osobowe o wymiarach min. 120xl90cm	 	 	 	
 	  c) nocny stolik lub półka przy każdym łóżku	 	 	 	
 	  d) stół lub stolik	 	 	 	
 	  e) krzesła lub taboret: 1 na osobę (lecz. min.2 na pokój) lub ława	 	 	 	
 	  f)  wieszak na odzież oraz pólka lub stelaż na rzeczy osobiste	 	 	 	
19	POŚCIEL DLA 1 OSOBY:	 	 	 	
 	  a) kołdra lub 2 koce	 	 	 	
 	  b) poduszka	 	 	 	
 	  c) poszwa	 	 	 	
 	  d) poszewka na poduszkę	 	 	 	
 	  e) prześcieradło	 	 	 	
20	Oświetlenie - minimum 1 punkt świetlny o mocy 60W	 	 	 	 	
21	Zasłony okienne zaciemniające	 	 	 	
22	Dostęp do w.h.s. jak w dziale III - pkt 12 i 13	 	 	 	
23	Kosz na śmieci niepalny lub trudnopalny	 	 	 	

X - umieścić w kolumnie 'tak' lub 'nie' zgodnie ze stanem faktycznym, wc wszystkich rubrykach danego działu 
* - niepotrzebne skreślić

___________________________________________

Objaśnienia skrótów i odnośników:
w. h. s.- węzeł higieniczno-sanitarny
1 - dopuszcza się miejsca biwakowania przy szlakach wodnych bez punktu poboru wody do picia
2 - minimum 2 godziny rano i 2 godziny wieczorem w ustalonych porach
3 - w pomieszczeniach o wysokości co najmniej 2.5 m dopuszcza się łóżka piętrowe - powierzchnia pokoju może zostać 
     zmniejszona o 20%

Opłata skarbowa 0.50 PLN