Wołów, dnia ..............................................
.......................................................................
            (oznaczenie przedsiębiorcy)

.......................................................................

.......................................................................
         (siedziba, adres przedsiębiorcy)

Urząd Miasta i Gminy Wołów
                       Wydział Spraw Społeczno-Gospodarczych
                                                                          Rynek - Ratusz
                                                                          Wołów 56-100

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI MA TAXI

Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką na obszarze miasta i gminy Wołów na okres do dnia: .......................................................................

Do wniosku dołączam:

1.	Numer w rejestrze  przedsiębiorców - dotychczasowe zezwolenie
2.	Zaświadczenie z rejestru skazanych stwierdzające niekaralność osób, o których mowa w art.5 ust.3 pkt 1 ustawy o transporcie  drogowym
3.	Dokument stwierdzający  prawo do dysponowania pojazdem , o których lub pojazdami  samochodowymi spełniającymi wymagania  techniczne określone przepisami  prawa o ruchu drogowym, którymi transport drogowy ma być wykonywany
4.	Zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką, potwierdzonego zdanym egzaminem lub wykażą się co najmniej 5-letnią praktyką w zakresie wykonywania tego transportu (przerwa nie może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy z przyczyn zależnych od nich)
5.	Zatrudnieni kierowcy muszą spełniać  określone w przepisach prawa o ruchu drogowym - wymogi oraz nie byli skazani za przestępstwa, o których mowa w art.5, ust.3 pkt  4, posiadają zaświadczenie o ukończeniu szkolenia.
6.	Dowód wpłaty za wydanie licencji.

.......................................................................
    (Podpis przedsiębiorcy)

•	5 zł opłata skarbowa na wniosek
•	0.5 zł opłata skarbowa na każdy załącznik