Wołów, dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................
                     (imię i nazwisko)

.......................................................................

.......................................................................
 (adres zamieszkania lub korespondencyjny)

Urząd Miasta i Gminy Wołów
                       Wydział Spraw Społeczno-Gospodarczych
                                                                          Rynek - Ratusz
                                                                          Wołów 56-100

Proszę o wydanie duplikatu mojego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności  gospodarczej.
Powyższą  prośbę  uzasadniam: ............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

.......................................................................
    (Podpis)