Wołów, dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................
                     (imię i nazwisko)

.......................................................................

.......................................................................
                            (adres)

		Wydział Spraw Społeczno-Gospodarczych

	Oświadczam, iż z dniem .........................................................   likwiduję działalność gospodarczą, prowadzoną na podstawie wpisu do ewidencji gospodarczej numer ............................. z dnia ............................. , z siedzibą w .........................................................   przy ulicy .........................................................  .
	Proszę o wykreślenie z ewidencji.

.......................................................................
    (Podpis)