Wołów, dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

WNIOSEK

o zmianę wpisu do rejestru ewidencji działalności gospodarczej

1)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(oznaczenie przedsiębiorcy: nazwisko i imię, nazwa)

2)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 (miejsce zamieszkania: adres, kod pocztowy)

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       (siedziba i adres zakładu głównego, telefon)

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          (siedziba i adres oddziału, telefon)

3)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(określenie przedmiotu działalności gospodarczej)

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4)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data zmiany wpisu)

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										   (podpis / podpisy wnioskującego)